Gdy już nie można dłużej czekać


autor: Beryl Lieff Benderly

przedruk z:
Świat Nauki, Styczeń 2008.



■ Badania kliniczne, w których uczestniczą setki, a nawet tysiące ochotników, są dziś złotym standardem w weryfikacji skuteczności leku i bezpieczeństwa jego stosowania


■ Niestety, są one bardzo drogie i długotrwale. W dodatku większość chorych, nawet tych śmiertelnie, nie ma szansy w nich uczestniczyć.

■ W Stanach Zjednoczonych trwa walka o liberalizację prawa farmaceutycznego i ułatwienie dostępu do leków eksperymentalnych wszystkim nieuleczalnie chorym.

■Postulowane zmiany mogą mieć wiele niekorzystnych następstw. Ogromna większość dopiero testowanych farmaceutyków okazuje się nieskuteczna bądź nawet szkodliwa. Złagodzenie prawa może jednak doprowadzić do całkowitej utraty kontroli nad lekami. Nikt nie będzie wiedział, które pomagają, a które są bezwartościowe lub szkodliwe.





KLINICZNY TOR PRZESZKÓD
Każda substancja, zanim zostanie dopuszczona do użytku jako lek, musi przejść trzy fazy szczegółowych badań klinicznych.
Tylko nieliczne farmaceutyki przedostają się przez to sito selekcji.

FAZA I:
Ustala się w niej wielkość bezpiecznych dawek specyfiku oraz jego działania niepożądane.
Zdobywa pierwsze informacje na temat metabolizmu u ludzi. W tej fazie testów bierze udział
od 20 do 80 często zdrowych ochotników.

FAZA II:
Służy przede wszystkim weryfikacji skuteczności leczenia i jej porównaniu ze znanymi już wcześniej terapiami; pozwala też wykryć najczęstsze, szybko pojawiające się działania niepożądane. Uczestniczy w niej zwykle kilkuset chorych.

FAZA III:
Na tym etapie badań specyfik podaje się tysiącom chorych. Dzięki temu można ostatecznie potwierdzić skuteczność i bezpieczeństwo nowej terapii, wykryć rzadsze skutki niepożądane, bardzo precyzyjnie ustalić optymalne dawki leku dla poszczególnych grup chorych.




W Stanach Zjednoczonych śmiertelnie chorzy walczą o liberalizację prawa farmaceutycznego i łatwiejszy
dostęp do terapii ksperymentalnych. Czy spełnienie tych postulatów byłoby zmianą w dobrym kierunku?






     Abigail Burroughs w cztery miesiące po swych 21 urodzinach zmarła na raka. Jeśli jej ojcu uda się ziścić marzenia, śmierć dziewczyny nabierze głębszego sensu, a ona dołączy do panteonu zwykłych obywateli, którzy odmienili życie Amerykanów.
Walka toczy się o wysoką stawkę. Sprawa Abigaile Alliance for Better Access to Developmental Drugs (Przymierza Abigaile na rzecz Lepszego Dostępu do Leków Eksperymentalnych) przeciw szefowi FDA Andrew von Eschenbachowi to w gruncie rzeczy batalia przeciw przepisom, które uniemożliwiły dziewczynie poddanie się eksperymentalnej terapii, która mogła uratować jej życie. Zdaniem członków stowarzyszenia doszło wówczas do pogwałcenia gwarantowanego przez  amerykańską Konstytucję prawa do ochrony życia.
W sierpniu ub.r. Stanowy Sąd Odwoławczy Okręgu Kolumbia oddalił pozew. Późną jesienią odwołanie od tej decyzji trafiło do Sądu Najwyższego. Znaczenia oczekiwanego wyroku nie da się przecenić. Będzie precedensem wyznaczającym kierunek orzecznictwa w sporach narastających od czasu wybuchu epidemii AIDS. Na jednej szali konfliktu leżą błagania umierających, którzy są gotowi poddać się ryzykownej terapii lekami eksperymentalnymi, na drugiej - racjonalne argumenty naukowców, którzy walczą o zachowanie złotych standardów badań klinicznych, które choć trwają niekiedy i 10 lat, jednoznacznie weryfikują skuteczność i bezpieczeństwo farmaceutyku. Obie strony za dobro nadrzędne uznają życie chorych, ale różnią się wyobrażeniem o strategii, która ma prowadzić do osiągnięcia tego szczytnego celu.
O tym, które farmaceutyki zostaną dopuszczone do stosowania w Stanach Zjednoczonych decyduje Food and Drug Administration (FDA). Z jednej strony poddawana jest ona silnej presji, by przyśpieszyć proces rejestracji leków, z drugiej zaś ostro krytykowana, gdy dopuszczony do obrotu lek z czasem okazuje się zbyt niebezpieczny lub nie działa.
Zwycięstwo Abigaile Alliance mogłoby ułatwić chorym dostęp do leków, również tych, których bezpieczeństwo potwierdzono tylko w ograniczonym stopniu, zaś skuteczności czasami wcale. Zmiany te zaburzałyby mozol nie doskonalony od 45 lat system regulujący badania kliniczne, a pośrednio cały postęp nauk medycznych. Gdyby pacjenci mogli przyjmować leki, których nie przebadano, koncerny farmaceutyczne dużo mniej chętnie przeprowadzałyby testy kliniczne. Słowem: leczylibyśmy się środkami o niepotwierdzonej skuteczności i bezpieczeństwie, a to – zdaniem członków Society for Clinical Trials - byłby powrót do przeszłości.



Farmakologiczny hazard

Nadzieja na ocalenie skłania wielu chorych do uczestnictwa w testach klinicznych w roli królika doświadczalnego. Nie rozumieją często, że głównym celem badań jest dostarczenie naukowcom i urzędnikom informacji o danej substancji. Wielu pacjentów nie zdaje sobie sprawy również z tego, że poddanie się terapii doświadczalnej nie gwarantuje poprawy zdrowia, wiąże się natomiast z realnym zagrożeniem związanym z przyjmowaniem substancji o nieznanym działaniu.
Jak mawia Alid Shamoo, bioetyk i biochemik z University of Maryland, udział w badaniach przypomina wycieczkę do Las Vegas. Wszyscy jadą, by wygrać fortunę. Większość wraca z niczym.
Dążenie do ochrony pacjentów przed niebezpiecznymi lekami leży u podstaw współczesnego systemu badań klinicznych. Już amerykańska ustawa o żywności, lekach i kosmetykach (Food, Drug, and osmetic Act) z 1938 roku wymagała, by wszystkie farmaceutyki przechodziły testy bezpieczeństwa. Asumptem do wprowadzenia tych obostrzeń była śmierć 107 osób, które zatruły się wówczas „nowym, cudownym lekiem". Elixir Sulfanilamide zawierał wysoce toksyczny glikol dietylenowy - substancję używaną w celu zapobiegania zamarzaniu1. Nowelizacja ustawy z 1962 roku nałożyła na producentów leków obowiązek udowodnienia ich skuteczności. Impulsem do tej zmiany była sprawa talidomidu. Doświadczenie z tym lekiem, choć dla wielu państw tragiczne, dla FDA okazało się sukcesem. Szeroko stosowany na całym świecie na bezsenność i poranne mdłości - czyli dolegliwości dość charakterystyczne dla pierwszego trymestru ciąży - farmaceutyk spowodował ciężkie deformacje u ponad10 tys. płodów. W Stanach Zjednoczonych masowej tragedii udało się uniknąć dzięki młodej stażystce FDA, która dostrzegła, że nie wykonano badań mutagenności preparatu, i doprowadziła do wstrzymania rejestracji leku. Ćwierć wieku później, gdy rozszalała się epidemia AIDS, Agencja zaczęła w wyjątkowych sytuacjach wydawać zgodę na ryzykowne leczenie. Urzędnicy przyznają, że w momencie, gdy rychła śmierć chorego jest pewna, ewentualne korzyści z poddania się eksperymentalnej terapii przechylają szalę. Jednak prawo amerykańskie nie gwarantuje dostępu do nie przebadanych w pełni specyfików.



Na recepty z przeszkodami

Z szacunków FDA wynika, że opracowanie, wszechstronne zbadanie (przed kliniczne i kliniczne) oraz proces rejestracji leku trwa średnio osiem i pół roku; w dodatku tylko niewiele substancji, nad którymi rozpoczęto pracę, trafia na rynek. Pharmaceutical Research and Manufacturers of America szacuje, że z pięciu tysięcy substancji poddanych testom przed klinicznym tylko pięć przechodzi do etapu badań klinicznych. Spośród nich najwyżej jedna okazuje się skutecznym i bezpiecznym lekiem.
Zloty standard testowania leków – badania kliniczne z podwójną ślepą próbą - wymaga porównania nowego leku z najlepszym jego uznanym odpowiednikiem, ewentualnie z placebo. Ani ochotnicy, ani zaangażowani w badania lekarze nie wiedzą, który z pacjentów dostaje nowy farmaceutyk, a który placebo lub stary środek.

Badania kliniczne projektuje się w ten sposób, by uzyskać jak najwięcej obiektywnych informacji potrzebnych w procesie rejestracji leku, a nie by otoczyć opieką biorących w nich udział chorych. „Badania te nie mają charakteru terapeutycznego, lecz są eksperymentem, który ma odpowiedzieć na naukowe wątpliwości - przekonują na łamach Hastings Center Report bioetycy Franklin G. Miller z National Institutes of Health i Howard Brody z University of Texas Medical Branch. - Niewątpliwie mają na celu dobro przyszłych pacjentów, jednak odbywa się to kosztem współczesnych chorych".
W I fazie badań lek testuje się na 20-80 zazwyczaj zdrowych ochotnikach. Jedynie w przypadku, gdy bada się substancję potencjalnie wysoko toksyczną, na przykład leki przeciwnowotworowe, uczestników zawsze rekrutuje się spośród osób z zaawansowaną i nieuleczalną chorobą. Celem tej fazy jest określenie największych bezpiecznych dawek specyfiku, identyfikacja jego działań niepożądanych, a także analiza wpływu badanej substancji na organizm człowieka, w tym na metabolizm innych leków. Niezmiernie rzadko podczas I fazy udaje się również zebrać dowody świadczącego skuteczności leku. Zwykle ta część eksperymentu jest jedynie przepustką do następnych etapów; dostają ją tylko te substancje, które w I fazie nie okażą się zbyt szkodliwe.
W II fazie porównuje się lek eksperymentalny z jego stosowanym już odpowiednikiem oraz z placebo. W tych testach uczestniczą setki chorych. Przede wszystkim poszukuje się dowodów skuteczności specyfiku, przy okazji jednak pogłębia się wiedzę na temat działań niepożądanych. Jeśli wyniki tego etapu okażą się satysfakcjonujące, rozpoczyna się III fazę - tym razem nawet na tysiącach ochotników. Poszukuje się dalszych dowodów skuteczności leku oraz uzupełnia informacje na temat ewentualnego ryzyka związanego z jego stosowaniem. Jeśli i tu nie zanotuje się porażki, preparat ma szansę na dopuszczenie do obrotu.

Zbyt długo, by czekać

Amerykańskie przepisy zezwalają części cierpiących na poważne i nieuleczalne choroby, by leczyli się specyfikami, które przeszły dopiero II fazę badań klinicznych. Za każdym razem wymagana jest jednak indywidualna zgoda.
Właśnie trudności z jej uzyskaniem skłoniły ojca Abigaile, by w kilka miesięcy po jej śmierci, w listopadzie 2001 roku, rozpocząć batalię o zmianę prawa. Cierpiąca na raka płasko nabłonkowego dziewczyna, zdaniem opiekujących się nią lekarzy z renomowanego Johns Hopkins University, powinna leczyć się Erbituxem (cetuksymabem) lub Iressą (gefitinibem).

Oba leki blokują bowiem receptory dla naskórnego czynnika wzrostu (EGFR – epidermal growth factor receptors), eksponowane na guzie, który miała.
Żeby uzyskać pozwolenie na prowadzenie badań na ludziach, producenci nowego leku muszą przedstawić wyniki testów przed klinicznych, z których jasno wynika, że istnieje duże prawdopodobieństwo wysokiej skuteczności preparatu oraz niskiego ryzyka związanego z jego stosowaniem. Sponsor badań odpowiada również za rekrutację ochotników - często osób śmiertelnie chorych, dla których nie ma alternatywnego leczenia. Badania kliniczne dają ochotnikowi dostęp do leku, o ile oczywiście nie trafi on do grupy kontrolnej. Jednak to, czy specyfik rzeczywiście pomoże, zależy już od bardzo wielu czynników, choćby od fazy badań. Producent dostarcza bowiem darmowy specyfik jedynie w celach badawczych i nie ma obowiązku zapewniać go po zakończeniu testów.

To właśnie dlatego Scott Gottlieb, były pracownik FDA i praktykujący lekarz i członek American Enterprise Intitute2, wątpi, czy wygrana Abigaile Alliance istotnie poprawi sytuację nieuleczalnie chorych. Jego zdaniem „największy problem stanowi niechęć firm farmaceutycznych do udostępniania leku osobom nie uczestniczącym w badaniach. Na przykład jakiś czas temu grupa byłych ochotników, biorących udział w testach leku na chorobę Parkinsona, przegrała proces, w którym usiłowała zmusić Amgen Corporation do udostępnienia im eksperymentalnego leku, kiedy firma nagle przerwała badania. Warto wiedzieć, że producent leku ma prawo w dowolnym momencie przerwać lub zakończyć nawet najbardziej obiecujące testy. Podobnie organy nadzorujące- w Stanach Zjednoczonych FDA - mogą zażądać natychmiastowego wstrzymania prób, jeśli okaże się, że nieoszacowano związanych z nimi zagrożeń lub pojawią się przesłanki wskazujące na wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stosowania danego specyfiku. W takiej bowiem sytuacji kontynuacja badań byłaby nieetyczna wobec ochotników z grupy kontrolnej, a więc tych, którzy leku nie otrzymują.
Dla Abigaile Burroughs w testach Iressy zabrakło miejsca. Do badań Erbituxu nie zakwalifikowała się, ponieważ sprawdzano wówczas jego działanie terapeutyczne w raku jelita grubego, natomiast ogniska jej choroby umiejscowione były w głowie i szyi. Nie pasowała domodelu badań. W takich przypadkach nie można liczyć na dobroczynność producenta leku.
Abigail udało się w końcu „załapać" do badań trzeciego inhibitora receptorów dla EGFR. Niestety, było już dla niej za późno i kilka miesięcy później z powodu licznych przerzutów zmarła. Dziś wiemy, że oba leki, o które walczyła, są skuteczne. Erbitux stał się nawet już niemal standardem w leczeniu jej chorób}. Geolog Steven Walker, współzałożyciel Abigail Alliance, miał szczęście przekonać się o zaletach specyfiku, obserwując uleczenie żony. która biorąc udział w badaniach leku we wrześniu 2002 roku, niemal w oczach zmieniła się z przykutej do łóżka i umierającej w narciarkę i aktywnego pracownika. Niestety, w kilka miesięcy później, ze względu na pojawienie się przerzutów w wątrobie została wyłączona z badań: wkrótce potem zmarła.

Tak źle, tak niedobrze

Współczesny system badań klinicznych to zarzewie konfliktu dwóch idei mających w zasadzie prowadzić do wspólnego celu: wyzdrowienia lub choćby poprawienia komfortu chorych. „Ułatwienie dostępu do obiecujących leków eksperymentalnych - choć ma zalety - doprowadziłoby niechybnie do złagodzenia restrykcyjnych procedur klinicznej oceny skuteczności i bezpieczeństwa leku. a także kontrolowanego wprowadzania go do obrotu Na dłuższą metę obróciłoby się to przeciwko chorym" - przekonywał w lutym 2007 roku Gottlieb na lamach raportu opublikowanego przez Food and Drug Law Institute. pozarządową organizację edukacyjną z Waszyngtonu.
Zdaniem Shamoo liberalizacja dostępu do farmaceutyków przyczyni się do tego, że będziemy mieć do czynienia z ..masowymi, w żaden sposób niekontrolowanymi badaniami klinicznymi", które z jednej strony będą narażać pacjentów na wszelkie niebezpieczeństwa związane z przyjmowaniem niezbadanych substancji, z drugiej zaś nie przyniosą żadnych obiektywnych wyników, a u dodatku będą zniechęcać chorych od udziału w kontrolowanych testach klinicznych. Co więcej, w takiej sytuacji to pacjenci płaciliby za leki. a nie ich producenci, którzy w ten sposób straciliby motywację do finansowania rzetelnych i kosztownych badań.
Przeciwnicy zmian ostrzegają że jeśli każdy będzie się leczył takim lekiem, jaki sam wybierze, to zaszkodzi to również farmaceutykom. Eksperymentalnymi terapiami zainteresują się bowiem przede wszystkim najciężej chorzy, a taka grupa będzie niereprezentatywna i może zaniżać wyniki leku. Jeśli będą one złe, FDA (lub inny organ nadzorujący i wycofa specyfik z obrotu, choć mógłby on pomóc lżej chorym.
Walker z Abigaile Alliance wierzy jednak, że ułatwiony dostęp do nowatorskich leków zakończy okres „osierocenia" ogromnej większości nieuleczalnie chorych. którym medycyna niewiele ma już do zaoferowania, a którzy mimo starań nie  zakwalifikowali się do badań klinicznych. Nie obawia się też, by liberalizacja przepisów zakłóciła prowadzenie badań;
Abigaile Alliance proponuje, żeby każdy zainteresowany doświadczalnym lekiem najpierw zgłaszaj się do testów klinicznych, a dopiero po odrzuceniu nabywał prawo do eksperymentalnej terapii poza programem badań. „Postulowane zmiany nie narażą pacjentów na jakieś szczególne niebezpieczeństwo - zapewnia Walker. - Ani pacjenci, ani lekarze nie zdecydująsię na terapię eksperymentalną, jeśli nie będzie przesłanek jej skuteczności i akceptowalnym poziomie bezpieczeństwa".
Perry Cohen,  założyciel i szef Parkinson s Pipeline  Project, zrzeszenia pacjentów lobującego na rzecz intensyfikacji badań nad leczeniem choroby  Parkinsona, również jest przekonany, że chorzy będą  dokonywać trafnych wyborów. Wskutek choroby Cohen musiał zrezygnować z pracy i obecnie reprezentuje przed FDA interesy osób cierpiących na chorobę Parkinsona.„Nawet jeśli komuś nie grozi śmierć, ale zmaga się z okrutnym schorzeniem, wiążącym się ze znacznym dyskomfortem - przekonuje - powinien mieć dostęp do najnowszych leków. Każdy chory, wspierany przez lekarza, będzie mógł przeprowadzić „własny rachunek zysków i potencjalnych strat" i zdecydować, czy chce się poddać niepewnej, ale dającej jakąś szansę poprawy terapii. Krytycy odrzucają i te argumenty. Przypominają, że wiele groźnych działań niepożądanych rozpoznaje się dopiero po przeprowadzeniubadań klinicznych na dużą skalę.
Liberalizacja prawa farmaceutycznego nie musi jeszcze oznaczać rzeczywistego ostępu do skutecznych terapii - zauważa Colin Begg, kierownik Działu Epidemiologii i Statystyki w nowojorskim Memoriał Sloan-Kettering Cancer Center, członek Society for Clinical Trials. Może się zdarzyć, że „chory stanie przed całą szafą nowych substancji, z których większość będzie albo nazbyt toksyczna, albo zupełnie nieskuteczna. I nie będzie wiedział, którą wybrać. W decyzji nie pomoże mu też jego lekarz, który nie dysponując wynikami badań klinicznych, będzie równie bezsilny".

Niepewna korzyść

Biorąc to wszystko pod uwagę, Gottlieb sądzi, że prawo farmaceutyczne nie powinno być aż tak restrykcyjne jak dziś. Udoskonalona metodyka badań mogłaby przyśpieszyć proces weryfikacji skuteczności i bezpieczeństwa farmaceutyków. Niewątpliwie skróciłoby to czas oczekiwania na nowe leki i zmniejszyło liczbę ochotników włączanych do grupy kontrolnej. Dostrzega on również „wiele możliwości rozwoju lepszych narzędzi naukowych służących do mierzenia rzeczywistej odpowiedzi na lek". „Zloty standard się zestarzał" – potwierdza Cohen. Podobnie jak Walker chciałby uproszczenia i skrócenia procedury rejestracji leków przy czym ich działanie na pacjentów miałoby być równocześnie objęte bardzo szczegółowym monitoringiem w pierwszym okresie po ich wejściu na rynek. Obecne możliwości gromadzenia i przetwarzania danych, adaptatywne modele badawcze, a także warsztat matematyczny pozwalają na takie zmiany - przekonuje. Warto jednak pamiętać, z jaką falą krytyki musiała się zmagać FDA, gdy dopuszczone już do obrotu leki - przeciwzapalny Yioxx i przeznaczony dla cukrzyków Rezulin - okazały się szkodliwe i trzeba je było wycofać.
A może by tak zmienić procedury? Adaptatywne testy pozwalają modyfikować model badawczy pod wpływem pojawiających się informacji i choćby zmieniać dawki podawanych leków. Zmiany mogłyby dotyczyć również randomizacji i przydzielania ochotników do poszczególnych grup. Gdyby udało się potwierdzić zalety specyfików, jeszcze w trakcie testów można by część pacjentów z grupy kontrolnej poddać leczeniu. Gottlieb. Walker i Cohen przekonują również do zalet analizy pośrednich danych uzyskiwanych podczas badań - dziś wnioski o bezpieczeństwie i skuteczności leków wysnuwa się zwykle dopiero na podstawie ostatecznych danych. Taka zmiana również, przyśpieszy procedury i sprawi, że badania kliniczne przyniosą większą korzyść ochotnikom" Dzięki temu bardziej precyzyjnie będzie można dobrać grupę odbiorców konkretnych leków. Propozycje zmian od jakiegoś czasu oceniają już eksperci FDA.
Ale to nie jest ziemia obiecana - studzi entuzjazm Begg. Uważa, że metody te są w rzeczywistości tylko niewielkimi modyfikacjami dzisiejszego sposobu projektowania badań i analizy wyników, które w żaden sposób nie zaspokoją żądań Abigaile Alliance.„W historii medycyny pojawiało się wiele terapii, które choć początkowo pacjentom, lekarzom i ich twórcom wydawały się obiecujące, z czasem okazywały się nieskuteczne lub nawet szkodliwe" - przypomina Society for Clinical Trials. W samej tylko onkologii zanotowano wiele takich porażek. Okazał się nią na przykład laetril: skuteczny na zwierzęcych modelach raka piersi, ludziom nie pomagał. Podobną wpadką były stosowane w terapii tego  nowotworu autologiczne przeszczepy szpiku  kostnego i komórek macierzystych. Poddało im się tysiące kobiet i wiele zmarło, zanim badania kliniczne dowiodły, że ta wielce obcująca i ryzykowna procedura nie jest skuteczniejsza od standardowego leczenia.


   Wyrok o wielkim znaczeniu

    Amerykański Sąd Najwyższy nie będzie orzekał w sprawie metodologii badań czy bilansu potencjalnych korzyści i strat wynikają cych z przyjmowania eksperymentalnych leków. Zajmie jedynie stanowisko w kwestiach prawnych. John A. Robertson z University of Texas w Austin School of Law sądzi, że oddźwięk wyroku może być dużo większy, niż się dziś wydaje. Jego zdaniem ewentualne zwycięstwo Abigaile Alliance może przewrócić do góry nogami choćby bardzo restrykcyjne przepisy ograniczające wykorzystanie zarodkowych komórek macierzystych w medycynie. „W związku z postulowaną przez to stowarzyszenie interpretacją gwarantowanego przez konstytucję prawa do życia - pisze na łamach Hastings Center Report - sądy będą musiały rozważyć, czy dopuszczalna jest ochrona zarodków kosztem ludzkiego życia".
Nawet jeśli pozew zostanie oddalony, to i tak można się spodziewać zmian. FDA opracowuje już bowiem nowe zasady, które w pewnym stopniu ułatwią dostęp do leków eksperymentalnych. „Urzędnicy i badacze muszą sobie uświadomić, że amerykańskie społeczeństwo przestało wierzyć w rzetelność i zasadność prowadzenia badań klinicznych według do tychczasowych zasad - twierdzi Cohen. – Cokolwiek przyniesie sprawa Abigail Alliance, to przejrzystość procedur dopuszczania leków na rynek oraz ich szybkość muszą się poprawić - wszystko to, by odzyskać społeczne zaufanie i poparcie".

Christine Soares
Kliniczny Sprint

Mimo że badania kliniczne nadal są złotym standardem oceny skuteczności i bezpieczeństwa leków, terapii oraz urządzeń medycznych, FDA przyznaje, że należałoby je udoskonalić. To dlatego w 2004 roku powołała Critical Path lnitiative, mającą na celu unowocześnienie procedur badawczych, tak by szybciej generowały wyniki pozwalające dopuszczać najlepsze produkty medyczne do obrotu. Pomóc ma w tym wdrożenie 76 priorytetowych punktów, dotyczących na przykład zastosowania najnowszych narzędzi naukowych oraz analitycznych, które z jednej strony pozwolą szybciej zidentyfikować i wycofać z badań substancje szkodliwe lub nieskuteczne, z drugiej zaś przyśpieszą rejestrację leków mogących pomóc chorym, którzy nie mogą dłużej czekać.
Hepatotoksyczność (szkodliwość dla wątroby) to jeden z częstszych powodów natychmiastowego przerwania testów klinicznych, a także wycofywania już zarejestrowanych leków. By w przyszłości uniknąć takich niekiedy tragicznych niespodzianek, FDA podjęła współpracę ze specjalistami w dziedzinie modelowania komputerowego w celu stworzenia „wirtualnej wątroby", dzięki której nie będzie się dopuszczać do badań na ludziach substancji szkodliwych lub niebezpiecznych w kombinacji z innymi lekami. Wiele projektów Critical Path lnitiative skupia się na biomarkerach - na przykład obecności określonych białek w płynach ustrojowych czy aktywności wybranych genów – mogących dawać wyobrażenie o korzystnym lub szkodliwym działaniu leku na długo, zanim dowiedzie się tego w badaniach klinicznych na dużej grupie ochotników. Na takie badania kliniczne "fazy zerowej" FDA po raz pierwszy wydała zgodę już w ubiegłym roku. Badacze z National Cancer Institute podali wtedy sześciu pacjentom z rakiem w zaawansowanym stadium bardzo małe dawki związku ABT-888 i zauważali korzystny spadek poziomu pewnego istotnego białka ponad 90%. Zarówno dla FDA, jak i producentów specyfiku był to czytelny sygnał, że prace nad nim warto kontynuować, a wręcz przyśpieszyć w celu jak najszybszego wkroczenia na ścieżkę oficjalnych badań klinicznych prowadzonych na dużej  grupie ochotników.
Kolejnym celem Agencji jest: opracowanie procedur, które pozwoliłyby skrócić czas trwania badań. Rozważany jest na przykład model adaptatywny, który dopuści analizę wstępnych wyników i pod ich wpływem modyfikowanie dawek specyfiku podawanego ochotnikom. Dzięki temu dane zebrane ra bardzo małej grupie pacjentów pozwolą opracować  optymalną dawkę, którą poda się w kolejnych fazach badań setkom, a nawet tysiącom  pacjentów FDA naciska również na firmy farmaceutyczne,, żeby stosowały takie metody bioinformatyczne, które wydobędą jak najwięcej informacji  z wyników zbieranych już na bardzo wczesnych  etapach testów klinicznych. Pozwoli to wcześniej identyfikować zagrożenia, a także nakierować  badania na najbardziej obiecują wartościowy  kierunek poszukiwań.   


Przykłądy leków

WYCOFANY
VIOXX (rofekoksyb) zarejestrowano w 1999 roku jako lek przeciwzapalny. Wkrótce stał się jednym z najczęściej stosowanych specyfików w chorobie reumatycznej. Gdy w 2004 roku okazało się, że zwiększa ryzyko zawału i udaru mózgu, jego producent - Merck & Company -wycofał go z rynku.

ZAGROŻONY
AVANDIA (rosiglitazon), przeciwcukrzycowy lek wyprodukowany przez GlaxoSmithKline, dopuszczono do stosowania w 1999 roku. W maju u.br. FDA ostrzegła, że specyfik zwiększa ryzyko zawału serca. Nie potwierdzono tego jednak w badaniach klinicznych. Inny diabetologiczny lek - Rezulin (troglitazon) – został wycofany z rynku przez producenta w 2000 roku, po tym jak FDA zasugerowała, że może działać toksycznie na wątrobę.

PONOWNIE ROZWAŻANY

TALIDOMID, wyprodukowany przez Celgene, zarejestrowano w 1998 roku jako lek przeciw trądowi. Na początku lat sześćdziesiątych FDA odmówiła jego rejestracji. Uratowało to Amerykanów przed plagą narodzin dzieci z wadami wrodzonymi, co zdarzyło się w tych państwach, gdzie specyfik stosowano do zwalczania mdłości u kobiet w ciąży.


ODRZUCONY
LAETRIL, używany w wielu krajach w walce z nowotworami, w USA nie został zarejestrowany. Zdaniem FDA ciągle brak dowodów potwierdzających jego skuteczność, w dodatku powoduje poważne skutki uboczne przypominające zatrucie cyjankami.


► JEŚLI CHCESZ WIEDZIEĆ WIĘCEJ

The Right to a Trial. Jerome Groopman; New Yorker: 18 XI! 2006.
http://www.newyorker.com/fact/content/a … 218fa_fact

Access before Approval—A Wright to Take Experimentai Drugs? Susan
Okie; New England Journal of Medicine, tom 355, nr 5, s. 437-440;
3 VIII 2006.

CDER Handbook (opis nowych substancji badanych przez Center for Drug Eva!uation and Research FDA); http://www.fda.gov/cder/handbook/index.htm

Materiały prasowe oraz projekty nowych regulacji prawnych zgłaszanych przez FDA:
http://www.fda.gov/bbs/topics/NEWS/2006/NEW01520.html